2018年3月，十三届全国人大第一次会议表决通过了关于国务院机构改革方案的决定，组建中华人民共和国医疗保障局，同年5月31日，国家医保局正式挂牌。截至2019年5月15日，国家医保局一共发布三批24起欺诈骗取医保基金的典型案例，可见国家医保局对打击骗保行为的决心。

2019年12月9日，徐州市医疗保障基金监督检查所揭牌，目前已有三个城市即上海市、天津市和徐州市建立了这一机构，那么对于医疗机构来说，哪些行为会被认定为骗保行为？被认定为骗保行为后医疗机构和相关责任人员会面临哪些法律风险？现笔者通过对这些案例以及国家相关法律法规和政策的分析来为您总结归纳。

被认定为骗保行为的主要情形

一、伪造病历，挂名住院，多报、虚报费用骗取医保基金

案例一：湖南省茶陵县洣江卫生院虚构五保户住院骗取医保基金案

洣江卫生院院长雷某指使医生联系洣江敬老院，假借为洣江敬老院五保户体检的名义，收集敬老院五保户花名册，于2018年2月对28名五保户以挂床住院、虚构费用的方式违规办理住院手续，并安排卫生院工作人员制作虚假医患交流记录、病历诊断书、处方等相关资料，违规套取医保基金3.6万元。

案例二：四川省达州市仁爱医院诱导病人住院骗取医保基金案

四川省达州市仁爱医院于2018年1月至2018年6月，采取免收病人自付费用、车辆接送、出院赠送棉被和药品等方式诱导病人住院，通过多记、虚记费用的方式骗取医保基金9.03万元。

二、串换本不在医保报销范围的项目，改为可报销范围骗取医保基金

案例三：河北省秦皇岛市青龙满族自治县燕山医院骗取医保基金案

河北省秦皇岛市青龙满族自治县燕山医院于2017年5月至2018年12月，通过伪造检查报告、串换检验项目等方式骗取医保基金8.68万元。

案例四：河南省开封市兰考县兰阳卫生院骗取医保基金案

河南省开封市兰考县兰阳卫生院通过串换诊疗项目、过度治疗等方式骗取医保基金266.83万元。

三、收买病人、过度医疗、超范围执业骗取医保基金

案例五：安徽省阜阳市阜阳双龙医院收买病人骗取医保基金案

安徽省阜阳市阜阳双龙医院采取以支付回扣形式向乡村医生收买病人、过度治疗、过度检查、超范围执业、非卫生技术人员独立开展诊疗活动等方式骗取医保基金。2016年至2018年11月，该院超范围开展手术套取医保基金38.20万元，过度治疗、过度检查18.15万元。

骗保的法律后果

一、行政法律风险

骗保的行政法律风险包括暂停医保资格、二倍以上五倍以下罚款、解除定点资格等

《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

如上文案例四，医保部门追回医保基金266.83元，罚款533.66万元，取消涉案医生医保医师资格，解除兰阳卫生院涉事科室医保定点资格。卫健部门对该院院长作出免职处理，并在全县范围内对该院进行通报批评。

《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

如上文案例二，医保部门追回违法违规费用9.03万元，并处五倍罚款45.15万元，卫健部门取消仁爱医院医保定点医疗机构资格。吊销仁爱医院《医疗机构执业许可证》，并处罚款34.2万元。

注意：医疗机构承担相关行政法律风险的规定还可能存在于各地方规定或定点医疗机构医疗服务协议中，如北京市依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》、上海市依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》、长春市依据《长春市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《长春市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等。

二、刑事法律风险

承担刑事法律风险的主体主要有医疗机构以及相关责任人员，相关责任人员包括医院院长、科室主任、责任医师等。

注意：医疗机构实施危害社会的行为，被认定为单位犯罪的，应当负刑事责任。若刑法分则和其他法律未规定追究单位的刑事责任的，对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任。

故医疗机构存在骗保行为触犯刑法的具体罪名时，若未规定追究医疗机构的刑事责任，那么组织、策划、实施骗保行为的具体人员依法被追究刑事责任。

1.诈骗罪

《关于中华人民共和国刑法第二百六十六条的解释》，该解释规定以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

案例六：（2014）徐刑二终字第62号

原江苏银宇三联集团有限公司职工医院院长王某的授意住院处收费员孙某、心电图技师邓某、内科主治医师梁某等人，共同以非法占有为目的，伙同使用医疗保险参保人员的医疗保险卡及其他人员，采取空刷卡、空挂床位等虚假手段，虚开销售药品费用、治疗项目和治疗费用，骗取医疗保险基金。

王某作为医院院长，以非法占有为目的，组织领导该医院人员虚构事实、伪造材料，骗取医疗保险社会统筹基金，数额特别巨大，判处有期徒刑八年，并处罚金人民币100000元。

2.合同诈骗罪

案例七：（2017）辽03刑终126号

鞍山市某医院以非法占有为目的，在履行医疗保险服务协议过程中，采取虚构事实的手段骗取国家医疗保险资金，数额特别巨大，其行为构成合同诈骗罪，判处罚金人民币一百万元。

原医院院长李某系单位犯罪直接负责的主管人员，行为构成合同诈骗罪，判处有期徒刑十年，并处罚金人民币十万元。原医院党委书记王某、医保科科长杨某系单位犯罪的直接负责人员，行为构成合同诈骗罪，王某被判处有期徒刑三年六个月，并处罚金人民币三万元；杨某被判处有期徒刑三年，并处罚金人民币二万元。

3.滥用职权罪

案例八：（2013）洛刑二终字第149号

原洛阳市第一人民医院院长鲁某利用职务之便，在履行洛阳市社保中心与洛阳市第一人民医院签订的《洛阳市医疗保险定点医疗机制服务协议书》期间，授意医院工作人员通过大量借用他人医保本和医保卡制作虚假病历、编造虚假住院事实到市社保中心套取医保基金共计4929474.77元，给国家医保基金造成重大损失，并在案发前指示他人销毁相关套保证据。鲁某行为构成滥用职权罪。

法律风险防范建议

一、关注医保服务协议的违约条款

《中华人民共和国社会保险法》第三十一条规定社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构签订服务协议，来规范医疗服务行为。

一旦双方签订医保服务协议，医保经办机构与医疗机构之间建立合同法律关系。医疗机构的骗保行为属于违约行为，由违约条款规制。国家医保局公布的不少案例便是依据医保服务协议的约定来进行处罚的。

值得注意的是，实务中受合同主体的地位、掌握的资源以及交易的迫切程度等因素的影响，医疗机构作为协议一方能够发挥的空间不是很大，笔者建议医疗机构在签订医保服务协议时主要关注违约条款的约定：违约金or赔偿条款。

如果约定的是违约金，依据法律规定，当事人约定违约金超过造成损失的30%一般可以认定为过分高于造成的损失，医保服务协议中约定违约金一般不超过30%。

如果约定的是赔偿条款，该赔偿标准主要参照社会保险法对骗保行为二至五倍行政处罚的条款，在协议中一般以“二至五倍退款”、“二至五倍赔偿”、“扣除二至五倍病组点数”等形式作出约定。

二、完善医疗机构内部管理制度和监督制度

纵观许多骗保案例，都是医院的院长或医保办主任、科室主任作为主犯参与骗保，体现了医疗机构内部管理制度和监督制度存在漏洞。

为防范医疗机构或内部工作人员利用职务便利单独或与他人合谋骗取医保基金，需要进一步完善医疗机构内部的管理制度特别是医保管理制度，并且加强监督，做到能够及时发现骗保行为并惩罚相关违法人员，及时进行补救，防止损害进一步扩大。